UNIDAD 2. EXPEDIENTE CLÍNICO

 

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

Objetivo: Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Campo de aplicación: Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Definiciones:

4.1 Atención médica: al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 

4.2 Cartas de consentimiento informado: a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

4.3 Establecimiento para la atención médica: a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.

4.4 Expediente clínico: al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros.

4.5 Hospitalización: al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 

4.6 Interconsulta: procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 

4.7 Paciente: a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

4.8 Pronóstico: al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 

4.9 Referencia-contrarreferencia: al procedimiento médico- administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción- regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.